El programa de salud Medicare anunció un cambio significativo en sus procedimientos. A partir del 1º de enero de 2026, se implementará un programa piloto que requerirá autorización previa para ciertos servicios en seis estados iniciales.
Lo que se critica a las aseguradoras privadas, que suelen exigir un proceso de revisión engorroso que con frecuencia resulta en la denegación o el retraso de tratamientos esenciales, ahora parece que lo empezarán a implementar los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid.
Esto lo harán a través un programa piloto que implicaría un proceso de verificación similar para el Medicare tradicional, el programa federal de seguros para personas de 65 años o más, así como para muchas personas jóvenes con discapacidades.
Este trámite consta de una solicitud por parte de un proveedor de atención médica a la cobertura de salud para realizar un servicio.
Objetivo del nuevo programa
El objetivo principal del nuevo programa es optimizar los costos dentro del sistema de salud. Se espera que la implementación ayude a reducir el gasto en atención médica innecesaria y a mitigar riesgos de uso excesivo y fraude en 17 servicios específicos.
¿Qué servicios quedarían más afectados?
Entre los procedimientos que requerirán autorización previa se incluyen: consultas con especialistas, hospitalizaciones no emergentes, tratamientos de quimioterapia y servicios de ambulancia.
Incluso, el requisito de autorización previa ya está implementado en la mayoría de procedimientos de Medicare Advantage (MA), incluso en la consulta con especialistas, recibir atención fuera de la red, hospitalizaciones que no se traten de emergencias o tratamiento de quimioterapia. Ahora también se hará en el Medicare tradicional.
También lo contemplan los planes de medicamentos recetados por esta cobertura de salud.
Según un informe de The New York Times, el gobierno de Estados Unidos pretende incorporar el requerimiento de autorización previa a 17 servicios que, por norma general, pueden ser propensos al uso excesivo o al fraude. Entre estos están:
- Cirugías de artroscopia de rodilla
- Aplicación de dispositivos de estimulación nerviosa para tratar el Parkinson o la apnea del sueño
- Utilización de sustitutos de piel y tejidos, y
- Fusiones espinales cervicales
Métodos de implementación
La evaluación de las solicitudes será gestionada por compañías privadas que recurrirán a inteligencia artificial. Este enfoque busca mejorar la eficiencia y precisión en la autorización de los servicios solicitados.
Las seis áreas de Estados Unidos donde se llevará a cabo este programa piloto son: Washington, Nueva Jersey, Ohio, Arizona, Oklahoma y Texas.
¿Cómo afectará a los tiempos de espera de atención médica?
La autorización previa en Medicare suele alargar los tiempos de espera para recibir atención médica, especialmente en los planes Medicare Advantage, donde ya es común este requisito. Un estudio muestra que las solicitudes de autorización previa en Medicare Advantage crecieron significativamente y que la mayoría de los pacientes en estos planes enfrentan demoras porque el plan debe aprobar los servicios antes de brindarlos.
En Medicare tradicional, la autorización previa es rara y se limita a pocos servicios, con tiempos de aprobación promedio alrededor de cuatro días. Sin embargo, en Medicare Advantage casi todos los inscritos requieren autorización para varios servicios, lo que suele generar esperas más largas para consulta y tratamientos. Por ejemplo, más de un tercio de los beneficiarios han esperado un mes o más para ver a un médico, y esto es más frecuente entre quienes están en planes Medicare Advantage debido al proceso de autorización previa.
Esta demora puede complicar la toma de decisiones clínicas y hasta resultar en impactos adversos para los pacientes cuando el proceso es prolongado. Algunos programas piloto buscan mejorar la eficiencia usando inteligencia artificial para agilizar estas decisiones, pero la preocupación por la demora y posibles denegaciones persiste.
¿Qué opinan expertos sobre los cambios en el Medicare?
Los expertos tienen opiniones variadas sobre los cambios en los procesos de autorización previa en el Medicare tradicional, pero existe un consenso general sobre la importancia de mejorar estos procedimientos para facilitar el acceso oportuno a los tratamientos y reducir la carga administrativa para pacientes y proveedores.
En particular:
- La Asociación ALS apoya las disposiciones que buscan mejorar los procesos de autorización previa para asegurar que los pacientes reciban acceso oportuno a los servicios necesarios y para reducir las trabas administrativas a los proveedores. También recomiendan plazos más cortos para autorizaciones aceleradas y mayor transparencia en las decisiones de autorización previa. Sin embargo, alertan sobre la necesidad de evitar retrasos que puedan poner en riesgo la atención de los pacientes.
- Algunos expertos y legisladores expresan preocupación por el aumento potencial en la burocracia, demoras o negaciones de tratamientos necesarios. Se señala que el éxito del programa dependerá de equilibrar la eliminación de servicios de bajo valor sin perjudicar la salud de los beneficiarios.
- También hay evidencia de que la autorización previa puede provocar retrasos en la atención médica y afectar la relación paciente-médico, lo que indica la importancia de implementar estos cambios con cuidado para no deteriorar la confianza ni la calidad de la atención.
Los expertos valoran positivamente los esfuerzos por modernizar y transparentar la autorización previa en Medicare tradicional, pero advierten sobre posibles riesgos que requieren monitoreo y ajustes para proteger la atención centrada en el paciente y evitar impactos negativos en el acceso y calidad del servicio.
¿Qué espera la administración Trump?
Si el programa piloto resulta exitoso, se prevé su expansión a nivel nacional. Este enfoque podría transformar el panorama de atención médica en Estados Unidos, dependiendo de los resultados obtenidos en los seis estados iniciales.
